低鈉血症 hyponatremia

低鈉血症 hyponatremia

 /ˌhaɪponəˈtrimiə/

重點要用水去思考!!!!!!!!!!!!!

低鈉血症 hyponatremia  血鈉 <135 mEq/L
高滲透壓hypertonic	等滲透壓isotonic 285-295 mOsm/kg https://www.mdcalc.com/serum-osmolality-osmolarity	低滲透壓hypotonic
有過多其他溶質時，例如葡萄糖。高糖血症(hyperglycemia)時，血糖在>100mg/dL的前提下，每增加100mg/dL會導致血鈉下降2.4mEq/L。 https://www.mdcalc.com/sodium-correction-hyperglycemia	因為高脂血症(hyperlipidemia)和高蛋白血症(hyperproteinemia)產生的假性低鈉血症(pseudohyponatremia)。 l   三酸甘油脂(triglyceride)每增加886 mg/dL就會減少血鈉約1 mEq/L，其原因在血漿中水的比例將會因為三酸甘油脂降低，也就是同樣體積的血將會有較少的水，因此鈉也自然比較少[1]。 l   在膽道阻塞或膽汁鬱積(cholestasis, /ˌkoʊləˈsteɪsɪs /)的時候，血液會有大量的脂蛋白X (lipoprotein-X)、膽固醇(cholesterol, /kəˈlɛstəˌroʊl)，一般來說血漿由93%水及7%蛋白質組成，當蛋白質的量增加，同體積的血漿中含水量下降，鈉的含量就跟著下降，導致低鈉血症[2] [3]，而脂蛋白X只會在沒有酯化的膽固醇和磷酯質回流至血液循環中才會產生，因此家族性高膽固醇血症(homozygous familial hypercholesterolemia)就不會有這樣的問題。 l   多發性骨髓瘤(multiple myeloma)為漿細胞疾病(plasma cell dyscrasia)，此疾病常導致高蛋白血症(hyperproteinemia，通常>10 g/dL)，血中蛋白質每增加1 g/dL會減少血鈉0.7 mEq/L，因為蛋白質會減少血漿中水的含量。	請看下一段內容

l   血漿滲透壓計算：

滲透壓osmolality (重量莫耳濃度)=2*[Na] + (glucose/18) + (BUN/2.8)) + (ethanol/4.6)

以下為單位換算及產生以上公式之理由：

滲透壓osmolality：mOsm/kg = mmol/kg ≈ mmol/L

血漿滲透壓主要來自於離子、分子，其中離子組成主要為氯化鈉及碳酸氫鈉，分子以葡萄糖及尿酸為主，除非有其他物質的濃度> 5 mmol/L，不然基本上都是以上幾種物質來提供滲透壓。

n   [Na]：mEq/L = mmol/L

因為有陰陽離子，因此要乘上2。

n   血糖glucose：x (mg/dL) = 0.01x (g/L) = x/18000 (mol/L) = x/18 (mmol/L)

n   血中尿素氮blood urea nitrogen (BUN)：x (mg/dL) = 0.01x (g/L) = x/2800 (mol/L) = x/2.8 (mmol/L)

補充說明：因為一個尿素有兩個氮原子，因此分子量用28

n   酒精ethanol：x (mg/dL) = 0.01x (g/L) = x/4600 (mol/L) = x/4.6 (mmol/L)

由於血液的平均密度為1.025 kg/L，趨近於1，因此mmol/L可以直接換成mmol/kg。

https://www.mdcalc.com/serum-osmolality-osmolarity

低滲透壓低鈉血症 hypotonic hyponatremia	高血容hypervolemic	UNa >20 FENa >1%	腎衰竭renal failure	一般來說，輕度中度腎衰竭排水的能力並沒有完全失去，因此可以維持血鈉，但是當GFR<15 mL/min，就算抗利尿激素(ADH)正常被抑制，尿液最低滲透壓還是會提升到200 - 250 mosm/kg，因為有固定流失的溶質導致尿液不能達到最大稀釋，而因為水的排出困難，就會導致低鈉血症。
		UNa <10 FENa <1%	心臟衰竭heart failure	雖然血漿及細胞外液的體積都上升，但因為心臟輸出下降，在頸動脈竇的血管壓力感受器(baroreceptor)感受到的壓力下降，使得抗利尿激素(ADH)濃度上升，回收水和鈉，而水的量會增加的比較多，造成低血鈉，也因為抗利尿激素(ADH)的濃度直接反應疾病的嚴重度，同時了解預後，血鈉<130 mEq/L代表接近末期心臟疾病。
			肝臟硬化cirrhosis	同心臟衰竭，雖然血漿及細胞外液的體積都上升，但因為動脈舒張，因此血管壓力感受器(baroreceptor)感受到的壓力下降，導致抗利尿激素(ADH)的濃度上升。
			腎病nephrosis	不常見有低鈉血症，但可能因為低白蛋白血症(hypoalbuminemia, /ˌhaɪpoʊælˌbyuməˈnimiə/ )導致有效動脈體積(effective arterial volume, EAV)明顯下降，因而刺激血管壓力感受器(baroreceptor)感受到的壓力下降，導致抗利尿激素(ADH)的濃度上升。
	正常血容euvolemic	UNa <25 Uosm <100	原發性多喝症 primary polydipsia /ˌpɒliˈdɪpsiə/	主要出現在有身心科問題的病人，雖然病人的排尿功能正常，但喝水量大於排出的量，一般來說>12 L/d，就會導致低血鈉，只要停止喝水就可緩解。
			營養不良 malnutrition	主要出現在喝啤酒的酒精成癮者 (beer potomania)或是食用低蛋白高水分飲食(tea and toast syndrome)的人，由於缺乏鈉的攝取，導致水分的排出也下降，最終導致低鈉血症，只要補充食鹽水就會恢復正常，只是這樣的病患會有更高的機率得到滲透壓性去髓鞘症候群(osmotic demyelination syndrome)。
		UNa >40 Uosm >300	抗利尿激素不適當分泌症候群 syndrome of inappropriate antidiuratic hormones, SIADH	因為抗利尿激素(antidiuretic hormone, ADH, vasopressin)分泌過多，增加水的再吸收，使血壓上升、鈉濃度下降。
			甲狀腺功能低下症 hypothyroidism	機制不明，出現於原發性甲狀腺功能低下且有粘液性水腫(myxedema, /ˌmɪksɪˈdimə/)的病人身上。
			皮質醇不足 cortisol deficiency	皮質醇分泌不足可能導致抗利尿激素(ADH)分泌增加，進而導致血壓下降、心臟輸出降低，主要出現在次發性腎上腺功能不全(secondary adrenal insufficiency)，也就是腦下垂體功能不全(hypopituitarism, /ˌhaɪpopɪˈtuɪtəˌrɪzəm/ )，目前原因不明。
	低血容hypovolemic	UNa >20 FENa >1%	腎臟流失	例如利尿劑diuretics /ˌdaɪəˈrɛtɪk/ (eg. thiazides)、醛固酮不足(aldosterone deficiency，主要在原發性腎上腺功能不全primary adrenal insufficiency)、大腦耗鹽症候群(cerebral salt wasting)，利尿劑是最常見的成因。
		UNa >20 UCl < 25	嘔吐導致的代謝性鹼中毒 vomiting-induced metabolic alkalosis /ˌælkəˈlosɪs/	一般來說因為低血容，腎臟會將鈉和水在吸收回體內，但是由於腎小管希望能吸收大量的碳酸氫根(bicarbonate, /baɪˈkɑrbəˌnet/)，可能就會超過能在吸收的極限，此時必須有等價的陽離子存在於尿中，主要為鈉和鉀，因此讓尿鈉提升，通常此時尿液pH >6.5。
		UNa <10 FENa <1%	腎臟外流失 extrarenal losses	例如腸胃道流失(腹瀉)、皮膚流失(燒傷、滲出性皮膚病灶exudative skin lesions)、出血、液體流失身體其他地方(胰臟炎、撞傷)，流失體液的過程中會流失鈉，同時降低血管壓力感受器(baroreceptor)感受到的壓力，使得抗利尿激素(ADH)的濃度上升，讓尿液中的鈉變少。

l   如何評估病人的體液狀態：

n   血容量不足(volume depletion)的特徵：姿勢性頭暈(postural dizziness)、皮膚彈性差(decreased skin turgor /ˈtɜr gər/，檢驗手背)、黏膜乾燥(dry mucous membranes，可能包含嘴唇、口腔壁)、眼窩凹陷(sunken eye，因眼球旁脂肪減少)、姿勢性低血壓(orthostatic hypotension)、腋下乾燥(axillary dryness)

u  理學檢查的特色在於低敏感度(sensitivity, 0-44%)、高特異度(specificity, 60-99%)，特異度由高志低依序為血壓<100 mmHg、眼窩凹陷、心跳>100 bpm、腋下乾燥、皮膚彈性差[4]

u  腋下乾燥(axillary dryness)：陽性預測值45%、陰性預測值84%，此檢驗陽性代表腋下乾燥[5]

n   體液容積過量(fluid overload)：S3心音、雙肺下側濕囉音(rale, crackle)、內頸靜脈怒張(jugular vein engorgement)、凹陷性水腫(pitting edema)

l   鈉排出率Fractional Excretion of Sodium (FENa)

https://www.mdcalc.com/fractional-excretion-sodium-fena

Fractional Excretion of Sodium (FENa), %

= 100 × (尿液[Na] × 血漿[creatinine])/ (尿液[creatinine] × 血漿[Na])

由於血漿通過腎絲球的時候，會讓鈉和肌酸酐(creatinine)進入到濾液中，由於過濾率相同，因此以下式子成立：

濾液[Na] / 血漿[Na] = 濾液[creatinine] / 血漿[creatinine]……(1)

(1)移項變成：

濾液[Na] = 濾液[creatinine] × 血漿[Na] / 血漿[creatinine]……(2)

因為肌酸酐(creatinine)無法在吸收，因此濾液[creatinine] = 尿液[creatinine]，帶入(2)變成：

濾液[Na] = 尿液[creatinine] × 血漿[Na] / 血漿[creatinine]……(3)

已知鈉排出濾率：

FENa = 尿液[Na] / 濾液[Na]……(4)

帶入式子(3)就變成

FENa = 尿液[Na] / (尿液[creatinine] × 血漿[Na] / 血漿[creatinine]) = (尿液[Na] × 血漿[creatinine])/ (尿液[creatinine] × 血漿[Na])

l   實際應用

步驟	內容	說明
是否低血鈉?	血鈉 <135 mEq/L
是否有糖尿病?血糖多少?	抽血糖 https://www.mdcalc.com/sodium-correction-hyperglycemia	經過血糖調整後血鈉正常，則為高血糖導致之低鈉血症(hyperglycemia-induced hyponatremia)
是否為假性低血鈉?	病人是否經過前列腺手術、子宮手術?使否接受靜脈注射免疫球蛋白(Intravenous immunoglobulin, IVIG)?病人血脂如何?有黃疸嗎?有高蛋白血症嗎?血漿滲透壓如何?	若有上述內容，必須考慮假性低血鈉。 低滲透壓則進入下一個步驟。 經過此兩種手術，容易因為使用沖洗容液導致甘氨酸(glycine)、山梨糖醇(sorbitol)吸收。
腎臟功能正常嗎?	有腎臟衰竭病史嗎?肌酸酐(creatinine)高嗎?腎絲球過濾率(glomerular filtration rate)如何?	若有以上內容則為腎衰竭導致的低鈉血症。
是否使用利尿劑diuretics (eg. thiazides)?		如果有就可以停用看看低鈉血症是否有改善
病人是否有水腫?(腹水、肺水腫、周邊水腫)	有心臟衰竭病史嗎?有肝臟硬化病史嗎?利用理學檢查判斷病人是否有水過多的情形。	若有，則可能是心臟衰竭或肝臟硬化導致的低鈉血症。
病人是否有低血溶的情況?	評估病人是否有血壓<100 mmHg、眼窩凹陷、心跳>100 bpm、腋下乾燥、皮膚彈性差
檢查尿液	若為低血容，則檢查病人尿鈉；若為正常血溶，則檢查病人尿液滲透壓，之後根據前面介紹的特徵進行鑑別診斷。

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[1] Lai, M. Y., Lin, C. C., Chung, S. L., Wu, C. H., Yang, W. C., & Tseng, Y. T. (2009). Milky plasma, diabetes, and severe hyponatremia. Kidney international, 75(9), 996.

[2] Hussain, I., Ahmad, Z., & Garg, A. (2015). Extreme hypercholesterolemia presenting with pseudohyponatremia-a case report and review of the literature. Journal of clinical lipidology, 9(2), 260-264.

[3] Vo, H., Garcia-Rosell, M., Wall, B. M., & Gosmanov, A. R. (2013). Pseudohyponatremia in acute liver disease. The American journal of the medical sciences, 345(1), 62-64.

[4] Fortes, M. B., Owen, J. A., Raymond-Barker, P., Bishop, C., Elghenzai, S., Oliver, S. J., & Walsh, N. P. (2015). Is this elderly patient dehydrated? Diagnostic accuracy of hydration assessment using physical signs, urine, and saliva markers. Journal of the American Medical Directors Association, 16(3), 221-228.

[5] Eaton, D., Bannister, P., Mulley, G. P., & Connolly, M. J. (1994). Axillary sweating in clinical assessment of dehydration in ill elderly patients. BMJ: British Medical Journal, 308(6939), 1271.