安眠藥之使用 Hypnotics

安眠藥之使用 Hypnotics

 

參考資料：

Schutte-Rodin, S., Broch, L., Buysse, D., Dorsey, C., & Sateia, M. (2008). Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. Journal of clinical sleep medicine, 4(5), 487-504.

 

l   藥物治療(從上到下依序使用)

n   第一線short/intermediate-acting benzodiazepine receptor agonists (BzRAs) or ramelteon

包含zaleplon (Sonimax, 5-20 mg HS), zolpidem (Stilnox, immediate-release 5-10 mg HS, continue-release 6.25-12.5 mg HS), eszopiclone, triazolam(短效, Halicion, .125-0.5 mg HS), and temazepam (中效, 7.5-30 mg HS)，以上藥物效果都差不多，比起安慰劑對於入眠潜時 (sleep onset latency，關燈到睡著)、總睡眠時間 (total sleep time, TST)、入睡後醒來的總時數 (wake after sleep onset, WASO)皆有顯著幫助，但使用上要因人至宜，如下：

u  zaleplon (Sonimax)、ramelteon：半衰期極短，sleep latency↓、WASO影響小、殘留鎮靜小

(比較，半衰期 zaleplon 1hr、zolpidem 2.5hr)

u  eszopiclone、temazepam (中效)：半衰期較長，睡眠時間增長，較可能造成殘留鎮靜，但只有少數人會出現。

(temazepam半衰期 8-15hr)

u  triazolam(短效, Halicion)：有反彈性焦慮 (rebound anxiety)，不當作第一線使用

u  ramelteon (8 mg HS)：是melatonin receptor agonist，若有藥物或物質濫用的病史且入睡困難，可以考慮使用

 

n   第二線alternative BzRAs or ramelteon

當第一線藥物效果不佳時，可以再從以上類別選出其他種藥物嘗試。

根據情況可以選擇較為長效的BzRAs，例如estazolam (Eurodin, 半衰期 8-24 hr, 0.5-2 mg HS)，並不被FDA approved為安眠藥(hypnotic)的benzodiazepines也可以考慮使用，例如lorazepam (Ativan, Anxicam, 半衰期10-20 hr)、clonazepam (rivotril, 半衰期 24-48 hr)

 

n   第三線sedating low-dose antidepressant (AD)

若合併憂鬱症或前面治療無效，可選用trazodone (Mesyrel, SARI之一), mirtazapine (Remeron, TCA之一), doxepin (Colian, Sinequan, TCA之一), amitriptyline (Pinsaun, TCA之一), trimipramine，效果都差不多，單用效果弱，不可單用來治療重度憂鬱症(major depression)，選用的考量如下：

u  trazodone (Mesyrel)：幾乎沒有anticholinergic activity

u  doxepin (Colian, Sinequan), amitriptyline (Pinsaun)：較有anticholinergic activity

u  mirtazapine (Remeron)：副作用為體重增加

 

n   第四線combination of BzRA + AD

缺乏研究，但臨床經驗顯示有效，相較於單一藥物，合併不同類型物能更有效增進睡眠同時減少副作用，但務必注意白天鎮靜的副作用。

 

n   第五線other prescription drugs

例如gabapentin (Neurontin), tiagabine, quetiapine (Utapine, Seroquel), and olanzapine (Zyprexa)，對於治療慢性primary insomnia證據不足，盡量避免使用，務必注意副作用，如下：

u  tiagabine：癲癇

u  quetiapine (Utapine, Seroquel), olanzapine (Zyprexa)：神經學副作用、體重增加、代謝障礙 (dysmetabolism)

 

n   第六線prescription drugs- not recommended

chloral hydrate, barbiturates, and “non-barbiturate non-benzodiazepine” drugs (such as meprobamate)等等，以上藥物雖有失眠的指引症，但副作用過大、病人難以承受，因此不建議使用。

 

n   第七線over-the-counter agents

抗組織胺有anticholinergic activity，可能有嚴重副作用，要謹慎使用。

酒並不建議使用，因效果短暫、惡化阻塞性睡眠呼吸中止症(obstructive sleep apnea)、產生依賴及濫用的可能性。

退黑激素 (melatonin)，研究指出其對入眠潜時 (sleep onset latency)、總睡眠時間 (TST)、入睡後醒來的總時數 (WASO)助有限，主要用來當作chronobiotic (phase-shifting agent)，也就是調節生理時鐘。