修醫的醫學修行

肛門指診 digital rectal examination  (OSCE 攻略 ) 簡單步驟 ： 解釋 →保護隱私→潤滑→視診→前列腺檢查→直腸檢查 l    詳細步驟： 1.          自我介紹、確認身分、洗手、戴手套 ( 做指診那隻手可以戴兩層 ) 2.          解釋可能不適，請病人配合 3.          解釋目的 ： 檢查括約肌神經學功能、下消化道出血、痔瘡、前列腺異常、糞便異常堆積 4.          問 u   相關病史 ：骨盆肛門外傷、手術、結構異常 ( 例如廔管 ) u   相對禁忌症 ：嗜中性白血球低下、攝護腺膿瘍、攝護腺炎、嚴重局部感染 5.          拉起簾子、請護理師陪同 6.          擺位 u   病人趴躺 u   病人側躺，病人面向醫師 u   考試方法 ：病人側躺，屁股面向醫師 7.          塗抹凡士林 8.          視診肛門口 u   傷口 u   腫瘤 u   痔瘡 9.          請病人像是要上廁所般向下用力，觀察有無病灶或分泌物 10.      將食指伸入肛門 11.      向前觸摸前列腺 u   大小 u   質地 u   表面平滑與否 u   是否有硬塊 ? 位置 ? u   是否有疼痛 (tenderness) 12.      觸摸直腸壁 u   是否有腫塊 ? 腫塊大小 ? 腫塊質地 ? 腫塊表面 ? 13.      取出手後，可將手套上的糞便送潛血反應測試 14.      將手套丟入感染性廢棄物 15.      拿衛生紙給病人擦拭

鼻胃管置入 nasogastric tube insertion (OSCE 攻略 ) 簡單步驟 ： 解釋 →保護隱私→坐起身→準備工作→插入鼻胃管→確認位置→固定 l    指引症 ：上消化道出血、預防吸入性肺炎、減壓、幫助進食 l    禁忌症：顱底骨折 (skull base fracture) 、顱底手術、頭頸部腫瘤、凝血功能異常、不能配合的病人 l    詳細步驟： 1.          自我介紹、確認身分、洗手、戴手套 2.          解釋置放原因及過程、請病人配合吞嚥 3.          解釋可能不適，例如鼻腔出血、噁心 4.          拉起簾子、請護理師陪同 5.          穿防護工具 u   看考場提供什麼工具，例如隔離衣 u   現實僅有戴手套口罩 6.         床頭搖高(順時鐘轉高，逆時鐘轉低) 7.          撕好固定用的膠帶 8.          將大針筒拉開、聽診器掛在脖子上準備 9.          測量鼻胃管插入長度 u   首先測量鼻子到耳垂的距離 ( 大約就是鼻子到鼻咽部的距離 ) u   再測量耳垂到劍突下 5 公分的距離 u   總長大約 50-55 公分 ( 健保鼻胃管大概 2 格半 =55 公分的位置 ) 10.      塗抹潤滑劑 (jelly) 補充 ： 根據建議是塗到 15 公分，但實際上不會如此 11.      站在病人右側 ( 如果是右撇子的話，站正面可能被病人的嘔吐物等潑灑 ) 12.      從鼻子水平插入 ( 沿著鼻腔放入 ) 13.      遇到第一個阻力 ( 碰到鼻咽 ) 改成向下插入 14.      遇到第二個阻力 ( 碰到咽喉 ) 請病人吞嚥 u   若病人過度緊張可能會導致血管迷走神經性昏厥 (vasovagal syncope) ，因此請安撫病人 15.      放入 55 公分時，反抽看是否有胃中物質 16.      聽診器放於胃部並將針筒瞬間推至一半看是否有氣音 17.    

乳房腫塊 breast mass 與乳房觸診 breast palpation (OSCE 攻略 ) 簡單步驟 ： 問 →保護隱私→視診→觸診乳房→觸診淋巴結→衛教 詳細步驟： l    自我介紹、確認身分、洗手 l    問診 1.          現在病史 u   位置 Location ：左右胸 ? 幾點鐘方向 ? 距離乳頭多遠 ? u   性質 Quality ：邊界規則 ? 可移動 ? 軟硬 ? 隨月經變化 ? u   量化 Quantity ：多少顆 ? 大小 ? 有無變化 ? u   發作型態與模式 Onset mode ：什麼時候發現的 ? u   誘發因子 Precipitating factor ： u   加重因子 Exacerbating factor ： u   緩解因子 Relieving factor ： u   伴隨症狀 Associated symptoms ：體重變化 ? 紅腫熱痛 ? 皮膚變化 ? 乳頭變化 ? 分泌物 ? 發燒 ? 2.          過去病史 u   手術史 u   疾病史 u   用藥史 ： 賀爾蒙治療 ( 必問 !!!!!!) u   過敏史 3.          婦產科病史 u   初經 ( 越早 →乳癌機率較高 ) u   月經週期 u   結婚 u   懷孕 (GPA 、時間、生產方式 )(30 歲以後生產 →乳癌機率較高 ) u   哺乳 u   停經 ( 越晚 →乳癌機率較高 ) u   賀爾蒙治療 ( 包含避孕藥及雌性激素 ) 4.          家族史 ：必問 !!! 乳癌相關的最為重要 5.          個人史 u   TOCC ： 旅遊史（ Travel history ）、職業別 (Occupation) 、接觸史（ Contact history ）及是否群聚 (Cluster) l    乳房觸診執行步驟 1.          洗手、戴上手套 2.          請女性護理師陪同並拉起簾子 3.          告知病人會告訴他將會做什麼並有人和不舒服請立刻說 4.          若病人坐著，請病人插腰