急性心臟衰竭之診斷 Diagnosis of Acute Heart Failure AHF

急性心臟衰竭之診斷 Diagnosis of Acute Heart Failure AHF

 

l   定義: 心臟衰竭的症狀或徵象急性惡化

種類	heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF)	heart failure with mid-range ejection fraction (HFmrEF)	heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)
要件	症狀 ± 徵象	症狀 ± 徵象	症狀 ± 徵象
	LVEF <40%	LVEF 40-49%	LVEF ≥50%
		l   Natriuretic peptides上升 l   以下至少一項符合 n   心臟結構改變(LVH或LAE) n   舒張功能受損	l   Natriuretic peptides上升 l   以下至少一項符合 n   心臟結構改變(LVH或LAE) n   舒張功能受損

l   成因:

n   初次: 急性心肌失能(缺血、發炎、毒物)、急性瓣膜問題、心包膜填塞(pericardial tamponade)

n   慢性心臟衰竭失償: 可能為多重原因導致，包含感染、不受控之高血壓、rhythm disturbances、不遵從藥物及飲食指示

l   表徵

n   血壓: 大多血壓太高或正常，僅有5-8%的病人SBP <90 mmHg，後者之預後較差

n   分類

	Congestion (-)	Congestion (+) pulmonary congestion (Lt) orthopnea (Lt) paroxysmal nocturnal dyspnea (Lt) peripheral edema (Lt & Rt) jugular venous dilation (Rt) congested hepatomegaly (Rt) gut congestion ascites (Rt) hepatojugular reflex (Rt)
Hypoperfusion (-)	Warm-Dry	Warm-Wet
Hypoperfusion (+) cold sweated extremities oliguria dizziness confusion narrowing pulse pressure hypotension **hypoperfusion不一定要有hypotension，但常常一起出現	Cold-Dry	Cold-Wet

n   分類(同時有心肌梗塞) Killip and Kimball Classification

u   Class I: 沒有心臟衰竭

u   Class II: 有心臟衰竭且有crackles和S3 gallop

u   Class III: 急性肺水腫

u   Class IV: cardiogenic shock、低血壓、周邊血管收縮(例如: 寡尿、發紺、發汗diaphoresis)

l   相關檢查

因為症狀、徵象都沒有更好的sensitivity、specificity，因此必須配合其他檢查並排除其他診斷

項目	說明
胸部X光chest radiography CXR	l   住院時要做 (IC) l   常見的特徵包含pulmonary venous congestion, pleural effusion, interstitial or alveolar oedema and cardiomegaly l   大約有20%有AHF的病人會有接近正常的胸部X光 l   可以用來排除其他診斷，例如肺炎
心電圖 electrocardiogram ECG	l   住院時要做 (IC) 大多會有發現(陰性預測值極高)，也可以判斷潛在病因或可能的加重因子，例如atrial fibrillation, acute myocardial infarct
心臟超音波 echocardiography	l   hemodynamic instability及可能有結構異常(例如瓣膜異常、aortic dissection)的病人必須緊急執行(IC) l   新發的心臟衰竭盡量於48小時內做到檢查 (IC) l   除了心臟超音波本身，也可以掃描病人胸部看是否有pleural effusion及interstitial edema l   除非病人惡化，不然不需要重複執行 l   Pocket-size echocardiography可以在第一次遇到病人時執行以當作臨床檢查的一部分
Natriuretic peptides (NP)	l   住院的時候要抽 (IA)，出院前可以考慮抽 l   包含BNP, NT-proBNP, MR-proANP l   NP的sensitivity很高，若NP低，基本上就不像(unlikely)急性心臟衰竭 l   參考正常值上限: BNP <100 pg/mL, NT-proBNP <300 pg/mL, MR-proANP <120 pg/mL l   NP高不代表就診斷急性心臟衰竭 l   NP不高的心臟衰竭可以出現在失償性末期心臟衰竭、急性右心衰竭 ***NP高的原因包含心臟及非心臟因素，前者包含HF, ACS, pulmonary embolism, myocarditis, LVH, hypertrophic or restrictive cardiomyopathy, valvular heart disease, congenital heart disease, tachyarrhythmias, heart contusion, cardioversion, ICD shock, surgical procedures involving the heart, pulmonary hypertension，後者包含高齡, ischemic stroke, SAH, renal dysfunction, liver dysfunction (mainly liver cirrhosis with ascites), paraneoplastic syndrome, COPD, severe infections (including pneumonia and sepsis), severe burns, anemia severe metabolic and hormone abnormalities (e.g. thyrotoxicosis, diabetic ketosis)
其他抽血檢查 laboratory tests	l   Troponin (IC)，AHF的病人通常會上升 l   Blood urea nitrogen (BUN) (IC)，1-2天檢驗一次 l   Creatinine (IC)，1-2天檢驗一次 l   Electrolyte (sodium, potassium) (IC)，1-2天檢驗一次 l   Liver function tests (IC) l   Thyroid-stimulating hormone (TSH) (IC)，hypothyroidism和hyperthyroidism都可以促成心衰竭 l   Glucose (IC) l   Complete blood counts (CBC) (IC) l   懷疑肺栓塞就加驗D-dimer l   血氧機無法偵測時加抽ABG l   懷疑感染加驗PCT
其他進階血液動力學監測	l   pulmonary artery catheter並不用來診斷AHF，主要使用在惡化原因不明的hemodynamically unstable pts l   arterial line or central venous line不需要常規用來診斷AHF

 

 

l   資料來源: 2016 ESC Guidelines for the dx and Rx of acute and chronic HF