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2021慢性正常收縮分率心衰竭的治療 Management of Chronic HFpEF of ESC Guideline in 2021

2021慢性正常收縮分率心衰竭的治療  Management of Chronic Heart failure with Preserved Ejection Fraction of ESC Guideline in 2021

l   診斷：症狀±徵象、LVEF ≥ 50%、客觀證據顯示符合LV舒張異常、LV filling pressures上升的心臟結構或功能異常(包含NPs上升)，所謂客觀證據參考下表

參數

門檻

備註

LV mass index

Relative wall thickness

女：≥ 95 g/m2；男：≥ 115 g/m2

> 0.42

若有出現同心(concentric) LV remodeling或LVH會支持此診斷，但沒有無法排除HFpEF

 

LA volume index

>34 mL/m2 (SR)

>40 mL/m2 (AF)

在沒有AF和瓣膜疾病的情況下，LA enlargement反應慢性LV filling pressure過高

E/e’ ratio at rest

>9

利用invasive exercise testing診斷HFpEF的sensitivity 78%、specificity 59%；若設定為>13，sensitivity 46%、specificity 86%

NT-proBNP

BNP

>125 (SR)或 >365 (AF) pg/mL

>35 (SR) 或 >105 (AF) pg/mL

在用侵入性檢查證實HFpEF的病人中，高達20%的病人NPs低於診斷門檻，特別是肥胖的病人

PA systolic pressure

TR velocity at rest

>35 mmHg

>2.8 m/s

利用invasive exercise testing診斷HFpEF的sensitivity 54%、specificity 85%

 

*** 若病人曾經LVEF ≤ 40%之後恢復到LVEF ≥ 50%，此病人應被視為recovered HFrEF或‘HF with improved LVEF’而非HFpEF，建議此類病人持續治療HFrEF

*** 若無法確定診斷時，建議安排其他進階檢查，包含cardiopulmonary exercise testing、exercise stress test、invasive hemodynamic testing，invasive hemodynamic testing為確認診斷之檢查，侵入性的測量pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) of ≥15 mmHg (at rest) or >_25 mmHg (with exercise) or LV end-diastolic pressure ≥16 mmHg (at rest)就被認為具有診斷了

*** 若resting echocardiographic and laboratory markers結果不明確，安排diastolic stress test

*** 其他診斷的標準可以參考H2FPEF and HFA-PEFF algorithm

H2FPEF

項目

門檻

分數

H2

Heavy

BMI > 30 kg/m2

2

Hypertensives

使用 ≥ 2種血壓藥(antihypertensives)

1

F

atrial Fibrillation

proximal or persist

3

P

Pulmonary hypertension

都卜勒心臟超音波估計pulmonary artery systolic pressure > 35 mmHg

1

E

Elder

年紀 > 60歲

1

F

Filling pressure

都卜勒心臟超音E/e’ > 9

1

1分：20%；2分：40%；3分：55%；4分：75%；5分：85%；6分：90%的病人為HFpEF

參考：https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646

 

HFA-PEFF

項目

內容

P

Initial workup

(Pretest assessment)

1.          心臟衰竭的症狀或徵象

2.          共病症及危險因子

3.          心電圖

4.          標準心臟超音波

5.          Natriuretic peptides

6.          Ergometry/6 min walking test or cardiopulmonary exercise testing

E

Diagnostic workup

(Echocardiographic and natriuretic peptides score)

請見此表下方

1.          Comprehensive echocardiography

2.          Natriuretic peptides (若第一步驟時沒測量)

F1

Advanced workup

(Functional testing in case of uncertainty)

1.          Diastolic stress test：Exercise stress echocardiography

2.          Invasive Hemodynamic measurement

F2

Etiology workup

(Final etiology)

1.       Cardiovascular magnetic resonance

2.       Cardiac or non-cardiac biopsies

3.       Scintigraphy/ CT/ PET

4.       Genetic testing

5.       Specific laboratory tests

HFA PEFF score

Functional

Morphological

Biomarker (SR)

Biomarker (AF)

major

septal e’ < 7 cm/s or lateral e’ < 10 cm/s or average E/e’ ≥ 15 or TR velocity > 28 m/s (PASP > 35 mmHg)

LAVI > 34 ml/m2

or

LVMI ≥ 149/122 g/m2 (m/w) and RWT > 0,42#

NT-proBNP > 220 pg/ml

or

BNP > 80 pg/ml

NT-proBNP > 660 pg/ml

or

BNP > 240 pg/ml

minor

average E/e’ 9-14 or GLS < 16%

LAVI 29-34 ml/m2

or

LVMI > 155/95 g/m2 (m/w)

or

RWT > 0,42

or

LV wall thickness ≥ 12 mm

NT-proBNP 122- 220 pg/ml

or

BNP 35-80 pg/ml

NT-proBNP 365-660 pg/ml

or

BNP 105-240 pg/ml

Major criteria：2分；minor criteria：1分

2-4分：進行diastolic stress test或invasive hemodynamic measurement

≥ 5分：HFpEF

參考：https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz641

 

l   臨床表現：與HFrEF和HFmrEF不同，主要出現於老人、女性，同時AF、CKD等非心血管相關共病更常出現在這些病人身上。

*** 務必排除其他診斷，如肺部疾病、貧血、肥胖

*** CA的red flag sign包含HTN hx的病人有正常值偏高的、無法承受beta-blocker和ACE-I、雙側腕隧道症候群、low voltage on ECG、心臟超音波出現以下特徵：thickening of the septum, posterior wall, or RV wall, enlarged atria, a small pericardial effusion, or valve thickening

*** 如果LVEF ≥ 65-70%，要特別注意是否有cardiac amyloidosis (CA)或hypertrophic cardiomyopathy (HCM)，其原因可能是LV end-diastolic volume縮小導致

 

l   治療：

*** 目前HFpEF的治療沒辦法很好的降低死亡率，除了特定的病因以外，但大型RCTs都沒有達到他們的primary end point

*** 很多診斷HFpEF的病人，因CAD、HTN等等疾病已經在服用ACE-I/ARB、beta-blocker、MRA等等藥物了(PARAGON-HF study指出86%用ACE-I/ARB、80% beta-blocker、24% MRA)

n   建議尋找並治療病因、心臟相關或非相關共病症 (IC)

n   建議在有congestion的病人身上使用diuretics來緩解症狀 (IC)

 

n   建議治療HTN來避免、延後HF的出現並減少住院率 (IA)

n   對於高心血管風險的病人或有心血管疾病的老人身上使用statins來避免、延後HF的出現並減少住院率 (IA)

n   對於糖尿病病人若為心血管疾病高風險群或已有心血管疾病，建議使用SGLT2 inhibitors (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin, sotagliflozin) (IA)

n   建議輔導處理久坐不站(sedentary habit)、肥胖、抽菸、酒精濫用等習慣以避免、延後HF的出現 (IC)

*** candesartan (ARB)、spironolactone (MRA)可以降低HF住院率 (TOPCAT study subgroup分析顯示美國病人使用spironolactoone可有效降低心血管死亡率和HF相關住院)

*** sacubitril/valsartan (ARNI)有傾向降低HF住院率 (PARAGON-HF study顯示用在LVEF <57%的病人身上可降低住院率)

*** nebivolol有效降低整體死亡率、心血管相關死亡率 (SENIORS trial，此研究僅15%的人LEVF > 50%)

*** 減重、增加運動可減少症狀、增加體能，應考慮使用在適合的病患尚

*** 考慮施打流感疫苗

 

l   LV mass index = LV mass / BSA (以下內容參考自http://www.tsim.org.tw/journal/jour20-2/01.PDF)

n   Left ventricular mass = myocardial volume * 1.05 gm/cm3 = [(IVS + LVIDd + PW)3 - (LVIDd)3] * 1.05 gm/cm3；myocardial volume = LV volume - blood pool；LV volume = (IVS + LVIDd + PW)3；Blood Pool = (LVIDd)3

n   以上公式將心臟視為球體，因此有誤差，以下是修正版本

n   McFarland公式求得LV mass (gm) = 0.77 * 10-3 * [(IVS + LVIDd + PW)3 - (LVIDd)3 + 2.4]，此公式的長度單位為mm，因此公式上需乘以10-3換算成cm

n   Penn (University of Pennsylvania)大會協定測量法求得LV mass (gm)= 1.04 * [(IVS + LVIDd + PW)3 - (LVIDd)3] - 13.6 gm

n   ASE (American Society of Echo-cardiography)建議校正公式為LV mass (gm)= 0.80 * [1.04(IVS + LVIDd + PW)3 - (LVIDd)3] + 0.6gm，此公式最被接受

l   Relative wall thickness = (IVS+ PW)/LVIDd

l   E/e’ ratio = E wave/e’ velocities = mitral peak velocity of early filling (E)/ early diastolic mitral annular velocity (e’)

參考Santos, M., Rivero, J., McCullough, S. D., West, E., Opotowsky, A. R., Waxman, A. B., ... & Shah, A. M. (2015). E/e’Ratio in patients with unexplained dyspnea. Lack of accuracy in estimating left ventricular filling pressure, 2015, 8.

 

 

以上內容除部分最下方補充皆參考自2021 ECS guidelines for the dx & Rx of acute & chronic HF

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