2021慢性正常收縮分率心衰竭的治療 Management of Chronic Heart failure with Preserved Ejection Fraction of ESC Guideline in 2021
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診斷：症狀±徵象、LVEF ≥ 50%、客觀證據顯示符合LV舒張異常、LV
filling pressures上升的心臟結構或功能異常(包含NPs上升)，所謂客觀證據參考下表
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參數 |
門檻 |
備註 |
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LV mass index Relative wall thickness |
女：≥ 95 g/m2；男：≥ 115 g/m2 > 0.42 |
若有出現同心(concentric) LV remodeling或LVH會支持此診斷，但沒有無法排除HFpEF |
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LA volume index |
>34 mL/m2 (SR) >40 mL/m2 (AF) |
在沒有AF和瓣膜疾病的情況下，LA enlargement反應慢性LV filling pressure過高 |
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E/e’ ratio at rest |
>9 |
利用invasive exercise testing診斷HFpEF的sensitivity 78%、specificity 59%；若設定為>13，sensitivity 46%、specificity 86% |
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NT-proBNP BNP |
>125 (SR)或 >365 (AF) pg/mL >35 (SR) 或 >105 (AF) pg/mL |
在用侵入性檢查證實HFpEF的病人中，高達20%的病人NPs低於診斷門檻，特別是肥胖的病人 |
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PA systolic pressure TR velocity at rest |
>35 mmHg >2.8 m/s |
利用invasive exercise testing診斷HFpEF的sensitivity 54%、specificity 85% |
*** 若病人曾經LVEF ≤ 40%之後恢復到LVEF
≥ 50%，此病人應被視為recovered HFrEF或‘HF with improved LVEF’而非HFpEF，建議此類病人持續治療HFrEF
*** 若無法確定診斷時，建議安排其他進階檢查，包含cardiopulmonary
exercise testing、exercise
stress test、invasive
hemodynamic testing，invasive
hemodynamic testing為確認診斷之檢查，侵入性的測量pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) of ≥15 mmHg (at
rest) or >_25 mmHg (with exercise) or LV end-diastolic pressure ≥16 mmHg (at
rest)就被認為具有診斷了
*** 若resting
echocardiographic and laboratory markers結果不明確，安排diastolic stress test
*** 其他診斷的標準可以參考H2FPEF and HFA-PEFF
algorithm
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H2FPEF |
項目 |
門檻 |
分數 |
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H2 |
Heavy |
BMI
> 30 kg/m2 |
2 |
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Hypertensives |
使用 ≥ 2種血壓藥(antihypertensives) |
1 |
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F |
atrial
Fibrillation |
proximal
or persist |
3 |
|
P |
Pulmonary
hypertension |
都卜勒心臟超音波估計pulmonary artery systolic pressure >
35 mmHg |
1 |
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E |
Elder |
年紀 > 60歲 |
1 |
|
F |
Filling
pressure |
都卜勒心臟超音E/e’ > 9 |
1 |
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1分：20%；2分：40%；3分：55%；4分：75%；5分：85%；6分：90%的病人為HFpEF |
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HFA-PEFF |
項目 |
內容 |
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P |
Initial
workup (Pretest
assessment) |
1.
心臟衰竭的症狀或徵象 2.
共病症及危險因子 3.
心電圖 4.
標準心臟超音波 5.
Natriuretic
peptides 6.
Ergometry/6
min walking test or cardiopulmonary exercise testing |
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E |
Diagnostic
workup (Echocardiographic
and natriuretic peptides score) 請見此表下方 |
1.
Comprehensive
echocardiography 2.
Natriuretic
peptides (若第一步驟時沒測量) |
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|
F1 |
Advanced
workup (Functional
testing in case of uncertainty) |
1.
Diastolic
stress test：Exercise stress echocardiography 2.
Invasive
Hemodynamic measurement |
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|
F2 |
Etiology
workup (Final
etiology) |
1.
Cardiovascular
magnetic resonance 2.
Cardiac
or non-cardiac biopsies 3.
Scintigraphy/
CT/ PET 4.
Genetic
testing 5.
Specific
laboratory tests |
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HFA
PEFF score |
Functional |
Morphological |
Biomarker
(SR) |
Biomarker
(AF) |
||
|
major |
septal
e’ < 7 cm/s or lateral e’ < 10 cm/s or average E/e’ ≥ 15 or TR velocity
> 28 m/s (PASP > 35 mmHg) |
LAVI
> 34 ml/m2 or LVMI
≥ 149/122 g/m2 (m/w) and RWT > 0,42# |
NT-proBNP
> 220 pg/ml or BNP
> 80 pg/ml |
NT-proBNP
> 660 pg/ml or BNP
> 240 pg/ml |
||
|
minor |
average
E/e’ 9-14 or GLS < 16% |
LAVI
29-34 ml/m2 or LVMI
> 155/95 g/m2 (m/w) or RWT
> 0,42 or LV
wall thickness ≥ 12 mm |
NT-proBNP
122- 220 pg/ml or BNP
35-80 pg/ml |
NT-proBNP
365-660 pg/ml or BNP
105-240 pg/ml |
||
|
Major
criteria：2分；minor criteria：1分 2-4分：進行diastolic stress test或invasive hemodynamic measurement ≥
5分：HFpEF |
||||||
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臨床表現：與HFrEF和HFmrEF不同，主要出現於老人、女性，同時AF、CKD等非心血管相關共病更常出現在這些病人身上。
*** 務必排除其他診斷，如肺部疾病、貧血、肥胖
*** CA的red flag sign包含HTN hx的病人有正常值偏高的、無法承受beta-blocker和ACE-I、雙側腕隧道症候群、low voltage on ECG、心臟超音波出現以下特徵：thickening of the
septum, posterior wall, or RV wall, enlarged atria, a small pericardial
effusion, or valve thickening
*** 如果LVEF ≥ 65-70%，要特別注意是否有cardiac amyloidosis
(CA)或hypertrophic
cardiomyopathy (HCM)，其原因可能是LV
end-diastolic volume縮小導致
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治療：
*** 目前HFpEF的治療沒辦法很好的降低死亡率，除了特定的病因以外，但大型RCTs都沒有達到他們的primary end point
*** 很多診斷HFpEF的病人，因CAD、HTN等等疾病已經在服用ACE-I/ARB、beta-blocker、MRA等等藥物了(PARAGON-HF study指出86%用ACE-I/ARB、80% beta-blocker、24% MRA)
n
建議尋找並治療病因、心臟相關或非相關共病症 (IC)
n
建議在有congestion的病人身上使用diuretics來緩解症狀 (IC)
n
建議治療HTN來避免、延後HF的出現並減少住院率 (IA)
n
對於高心血管風險的病人或有心血管疾病的老人身上使用statins來避免、延後HF的出現並減少住院率 (IA)
n
對於糖尿病病人若為心血管疾病高風險群或已有心血管疾病，建議使用SGLT2
inhibitors (canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin,
ertugliflozin, sotagliflozin) (IA)
n
建議輔導處理久坐不站(sedentary
habit)、肥胖、抽菸、酒精濫用等習慣以避免、延後HF的出現 (IC)
***
candesartan (ARB)、spironolactone
(MRA)可以降低HF住院率 (TOPCAT study subgroup分析顯示美國病人使用spironolactoone可有效降低心血管死亡率和HF相關住院)
***
sacubitril/valsartan (ARNI)有傾向降低HF住院率
(PARAGON-HF study顯示用在LVEF <57%的病人身上可降低住院率)
*** nebivolol有效降低整體死亡率、心血管相關死亡率 (SENIORS
trial，此研究僅15%的人LEVF > 50%)
*** 減重、增加運動可減少症狀、增加體能，應考慮使用在適合的病患尚
*** 考慮施打流感疫苗
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LV mass index = LV mass / BSA (以下內容參考自http://www.tsim.org.tw/journal/jour20-2/01.PDF)
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Left ventricular mass = myocardial volume
* 1.05 gm/cm3 = [(IVS + LVIDd + PW)3
- (LVIDd)3] * 1.05 gm/cm3；myocardial volume =
LV volume - blood pool；LV
volume = (IVS + LVIDd + PW)3；Blood Pool = (LVIDd)3
n
以上公式將心臟視為球體，因此有誤差，以下是修正版本
n
McFarland公式求得LV mass (gm) = 0.77
* 10-3 * [(IVS + LVIDd + PW)3 - (LVIDd)3 +
2.4]，此公式的長度單位為mm，因此公式上需乘以10-3換算成cm
n
Penn (University of Pennsylvania)大會協定測量法求得LV mass (gm)= 1.04 *
[(IVS + LVIDd + PW)3 - (LVIDd)3] - 13.6 gm
n
ASE (American Society of Echo-cardiography)建議校正公式為LV mass (gm)= 0.80 *
[1.04(IVS + LVIDd + PW)3 - (LVIDd)3] + 0.6gm，此公式最被接受
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Relative wall thickness = (IVS+ PW)/LVIDd
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E/e’ ratio = E wave/e’ velocities = mitral
peak velocity of early filling (E)/ early diastolic
mitral annular velocity (e’)
參考Santos, M., Rivero,
J., McCullough, S. D., West, E., Opotowsky, A. R., Waxman, A. B., ... &
Shah, A. M. (2015). E/e’Ratio in patients with unexplained dyspnea. Lack of
accuracy in estimating left ventricular filling pressure, 2015, 8.
以上內容除部分最下方補充皆參考自2021 ECS
guidelines for the dx & Rx of acute & chronic HF
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