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低血氧症 hypoxemia


低血氧症 hypoxemia 
/ˌhaɪpɑkˈsimiə/

l  定義：異常低的血氧濃度an abnormally low level of oxygen in the blood)
(動脈血氧PaO2正常值：PaO2 >80 mmHg (10.7 kPa) and SaO2 > 95%)

l  分類、機制：
原因
可能因素
機制
備註
低吸入氧分壓
reduced inspired oxygen tension (PiO2)
高海拔(high altitude)
空氣中氧分壓降低導致肺泡氧分壓降低，使得肺泡和血管間氧氣的濃度梯度下降，導致氧氣無法順利進入動脈中，通常肺泡動脈氧氣分壓差(A-a gradient)會降低。
PiO2 = FiO2 x (Patm - PH2O)
PiO2：吸入氧分壓
FiO2：吸入氧比例
Patm：大氣壓力
PH2O：37℃飽和水分壓= 47mmHg (因為身體會使吸入空氣潮濕)
換氣不足
hypoventilation
l   中樞抑制
藥物過量、中樞結構性病灶structural CNS lesions、缺血性中樞病灶ischemic CNS lesions
l   神經傳輸異常
肌萎縮性脊髓側索硬化症 ALS amyotrophic lateral sclerosis、GBS Guillain-Barré syndrome、高位頸部脊隨受損、膈神經麻痺phrenic nerve paralysis、aminoglycoside blockade)
l   肌肉無力
重症肌無力myasthenia gravis
/ˌmaɪəsˈθiniə/
l   肥胖肺換氣不足綜合徵(obesity hypoventilation syndrome)
l   胸壁彈性不佳
脊柱後側彎kyphoscoliosis
/ˌkaɪ foʊˌskoʊ liˈoʊ sɪs/
當肺泡中部分氣體分壓上升，氧分壓就會下降(因為總壓變化不大)，當換氣不足時，因為二氧化碳無法排出，使得肺泡和動脈二氧化碳分壓(PACO2 and PaCO2)上升，相對使得肺泡氧分壓下降(PAO2)，最終導致交換困難，產生低血氧症和高碳酸血症(hypercapnia, /ˌhaɪpɚˈkæpniə/)。
特色為PaCO2通常會增加、正常或降低的肺泡動脈氧氣分壓差(A-a gradient)、只要增加FiO2症狀就會快速緩解(鑑別診斷的重點!!!!)。
PAO2 = FiO2 x (Patm - PH2O) – PaCO2/R
R (respiratory quotient)= 二氧化碳從身體排除的量(CO2 eliminated)/身體消耗的氧氣(O2 consumed)。

A-a O2 Gradient = [FiO2 x (Patm - PH2O) – PACO2/R] – PaO2 = [75.5 X FiO2 – PaCO2/0.8] – PaO2
正常值= (Age/4) + 4
https://www.mdcalc.com/a-a-o2-gradient
擴散限制
diffusion limitation
肺泡或間質的發炎反應及纖維化(fibrosis)，例如間質性肺病(interstitial lung disease)
氧氣無法順利從肺泡跑到微血管中，特色為運動引起或是運動惡化的低血氧症(exercise-induced or -exacerbated hypoxemia)(鑑別診斷的重點!!!!)。
一般人在運動時會透過微血管擴張及增加肺泡氧分壓(PAO2，因呼吸速率增基)來加速氧氣擴散，有擴散限制的病人氧氣擴散較慢，因為通常也會合併肺實質傷害(parenchymal destruction)，難以增加擴散的面積，導致低血氧症。
parenchyma: /pəˈrɛŋ kə mə/
通氣灌流差
ventilation–perfusion (V/Q) mismatch
阻塞性肺病(obstructive lung diseases)、肺部血管疾病(pulmonary vascular diseases)、間質性肺病(interstitial lung disease)、第一型肝肺症候群、肺水腫(pulmonary edema，嚴重的話會變成shunt)、肺炎(pneumonia，嚴重的話會變成shunt)
肺部有疾病的時候會使V/Q差異增加，導致低血氧症，通常給氧後就會快速改善，同時會有肺泡動脈氧氣分壓差增加(increased A-a gradient)的特色。
一般人會有生理性的V/Q 差，通氣和血液灌流都是上肺少、下肺多，但通氣的差異較大，使得V/Q比在上肺較大、下肺較小。
右向左分流
right-to-left shunt
l   結構分流
心臟內分流(intracardiac shunts，例如心室中隔缺損ventricular septal defect)、肺部動靜脈畸型(pulmonary arteriovenous malformation)、第二型肝肺症候群
l   生理分流(沒有通氣的肺泡有血液通過)
肺炎(pneumonia)、急性呼吸窘迫症候群(acute respiratory distress syndrome)
定義為血液從右心到左心卻沒有得到氧氣，一種是右心血直接流到左心，另外一種是因為有肺塌陷(atelectasis, /ˌætļˈɛktəsɪs/)或疾病導致氣體無法填充肺泡，但依然有血液通過該肺泡，使得該血液沒有得到氧氣。
特色是給氧後低血氧症卻改善不多(鑑別診斷的重點!!!!)。


l   鑑別診斷的方法：
原因
肺泡動脈氧氣分壓差
(A-a gradient)
給氧氣後的反應
其他特色
備註
低吸入氧分壓
reduced inspired oxygen tension (PiO2)
↓
改善


換氣不足
hypoventilation
↓
改善
PaCO2通常會增加
鴉片類藥物注意!!
擴散限制
diffusion limitation
↑
改善
運動引起或是運動惡化的低血氧症(exercise-induced or -exacerbated hypoxemia)

通氣灌流差
ventilation–perfusion (V/Q) mismatch
↑
改善

慢性阻塞性肺病COPD、輕度肺水腫、較輕微的肺炎屬於此類
右向左分流
right-to-left shunt
↑
不太會改善

嚴重肺水腫、肺炎都是這一類

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