自發性細菌性腹膜炎的變體 Spontaneous bacterial peritonitis variants

自發性細菌性腹膜炎的變體 Spontaneous bacterial peritonitis variants

 

資料來源uptodate：

https://reurl.cc/1YgOKD

https://reurl.cc/pgmVze

Harrison 19^th edition

Handbook of gastroenterology for residents and inters in Taipei VGH

l   自發性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)

n   定義：

腹水感染並且沒有可以受術治療原發處的證據(without intraabdominal surgically-treatable source)

 

n   診斷：

初步診斷：腹水絕對多型性顆粒白血球數目(absolute polymorphonuclear leukocyte (PMN) count)≥250 cells/mm³

確認診斷：腹水細菌培養陽性

(Dever, J. B., & Sheikh, M. Y. (2015). spontaneous bacterial peritonitis–bacteriology, diagnosis, treatment, risk factors and prevention. Alimentary pharmacology & therapeutics, 41(11), 1116-1131.)

 

n   1/3的病人並沒有症狀

n   檢驗腹水細菌培養可用10 ml腹水注入血液培養瓶中(Harrison p. 847)

n   發現PMN≥250 cells/mm³時，必須同時懷疑是否有可手術治療的原發處(例如消化性潰瘍穿孔)以排除續發性細菌性腹膜炎(死亡率極高，單純用抗生素治療的死亡率接近100%)

n   單純的SBP若做剖腹探查術(exploratory laparotomy)，死亡率接近80%，但若用合理的抗生素治療死亡率趨近於0。

n   有必要可以48-72小時候再次抽腹水。

 

n   治療：

若病人有發燒、腹痛或意識改變，在收集完檢體後要盡快給予抗生素，若沒有這些症狀，可等確認PMN≥250 cells/mm³時再給予治療。Uptodate, Harrison建議使用經驗性抗生素為intravenous cefotaxime 2 g every eight hours，也可以考慮ceftriaxone 2 g QD、ciprofloxacin (intravenous 200 mg every 12 hours for 2 days followed by oral therapy 500 mg every 12 hours for 5 days)。

 

在creatinine ≥1 mg/dL、BUN≥30 mg/dL或total bilirubin≥4 mg/dL可用albumin，於發現後6小時內使用albumin 1.5 g/kg，第三天使用albumin 1.0 g/kg，可以降低死亡率。

 

一般治療72小時候會有效果，若效果好最好可只用5天，若改善有限或搭配有菌血症，可用到14天。(Harrison 19^th edition p. 847)

 

n   初級預防

在病人有ascitic-fluid total protein level <1.5 g/dL搭配上腎功能不佳 (creatinine, ≥1.2 mg/dL; BUN, ≥25 mg/dL; or serum sodium, ≤130 mg/dL) 或肝衰竭(Child-Pugh score, ≥9; and bilirubin, ≥3 mg/dL)並有出血的病人ceftriaxone 1 g intravenously daily，可以進食後使用oral trimethoprim-sulfamethoxazole (one double-strength tablet twice daily)或ciprofloxacin (500 mg orally every 12 hours)，總共7天。

建議在有肝硬化及腸胃道出血的病人用oral trimethoprim-sulfamethoxazole (one double-strength tablet twice daily)或ciprofloxacin (500 mg orally every 12 hours)，可降低死亡率，出院時結束療程，或使用7天即可。

 

n   次級預防

SBP的復發率在第一年高達70%，使用預防性抗生素可降低至20%以下並降低短期死亡率，腎臟功能正常的病患可使用ciprofloxacin, 750 mg per day或trimethoprim-sulfamethoxazole (one double-strength tablet once daily)，但長期使用抗生素可能導致嚴重的staphylococcal infections。

 

l   培養陰性嗜中性球性腹水Culture-negative neutrocytic ascites(CNNA)

n   診斷：

腹水細菌培養陰性+腹水絕對多型性顆粒白血球數目(absolute polymorphonuclear leukocyte (PMN) count)≥250 cells/mm³且沒有可以受術治療原發處的證據(without intraabdominal surgically-treatable source)

n   過去的標準是PMN≥500 cells/mm³，但後續修改為現在的標準，只是要注意當PMN≥100 cells/mm³就可能有問題。

n   鑑別診斷：

結核性腹膜炎tuberculous peritonitis、惡性腫瘤相關腹水malignancy-related ascite、任何引起細胞死亡並啟動補體和趨化因子使白血球進入復水中的因子

n   若沒有細菌感染，雖然PMN會有上升，但不會是佔最大的比例，不像是SBP的表現是以PMN為主。

n   務必校正PMN數量，corrected PMN count = PMN- RBC/250

n   腹水抽吸必須在給抗生素之前，研究指出在給cefotaxime一劑6小時後，在抗生素使用前腹水培養陽性的病人中，86%的重複腹水細菌培養會呈現陰性。

n   研究指出，一開始確認為CNNA的病人，62%的重複腹水分析中PMN有下降，34%的病人發展為SBP。

n   若病人僅PMN≥250 cells/mm³，不應該降低考慮給予經驗性抗生素的想法，因為一般來說就算血中PMN高，也不會進入腹膜內。

n   48小時後再次抽腹水，若PMN下降就繼續治療，若沒有下降且lymphocyte/monocyte為主，必須檢驗cytology和結核病。

 

l   Monomicrobial non-neutrocytic bacterascites (MNB)

n   腹水細菌培養陽性+腹水絕對多型性顆粒白血球數目(absolute polymorphonuclear leukocyte (PMN) count)<250 cells/mm³

n   62%無症狀的病人會自行緩解，32%的病人會變成SBP。

n   可在40-70分鐘內變成SBP。

 

l   Polymicrobial bacterascites

n   檢測時針插到腸子造成暫時性的細菌外流

n   發生機率約千分之一

n   腹水細菌培養陽性+腹水絕對多型性顆粒白血球數目(absolute polymorphonuclear leukocyte (PMN) count)<250 cells/mm³  

n   抗生素治療(需覆蓋厭氧菌)，根據病人病情決定治療長短

 

l   Malignancy-related ascites

n   成因：腹膜轉移53%、嚴重肝轉移導致門靜脈高壓 13%、腹膜轉移 + 嚴重肝轉移13%、hepatocellular carcinoma + 肝硬化13%、因惡性腫瘤(lymphoma較常見)導致乳糜腹水(chylous ascites) 7%、因惡性腫瘤堵肝靜脈導致Budd-Chiari syndrome 少見

n   8%的腹膜轉移有腹水的病人會出現PMN count≥250 cells/mm³的情況，以淋巴球為主，可以使用抗生素做治療，若腹水變清澈並排除感染(cytology陽性且培養陰性)，可以停止治療。

n   70%的病人glucose <100 mg/dL，17%病人 <50 mg/dL。

n   Lactate dehydrogenase (LDH)：LDH_ascites/LDH_serum >1可能代表有感染或存在腫瘤細胞，74%惡性腫瘤相關腹水之LDH高於正常，54%同時高於血液中的LDH。

 

n   鑑別診斷

診斷	腹水中白血球	Fluid total protein	High fluid triglyceride level > 200 mg/dL	cytology	影像特徵
SAAG <1.1 g/dL
腹膜轉移	高 主要為lymphocyte	≥2.5 g/dL	不會	不一定	腹膜轉移
惡性相關乳糜腹水	高 主要為lymphocyte	≥2.5 g/dL	會	陰性	腹腔淋巴腺腫大
SAAG ≥1.1 g/dL
嚴重肝轉移導致門靜脈高壓	低	<2.5 g/dL	不會	陰性	>50%的肝被癌細胞佔據
hepatocellular carcinoma + 肝硬化	低	<2.5 g/dL	不會	陰性	肝硬化中有腫瘤
惡性腫瘤堵肝靜脈導致Budd-Chiari syndrome	低	不一定	不會	陰性	腫瘤壓迫或栓住肝靜脈