心肌梗塞之診斷 diagnosis of acute myocardial infarction

心肌梗塞之診斷  diagnosis of acute myocardial infarction 

l   名詞定義

n   急性冠心症(acute coronary syndrome, ACS)：用於說明一位病人有可能有或被確認為心肌缺血(myocardial ischemia)，包含三種：ST上升型心肌梗塞(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)、 非ST上升型心肌梗塞(non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI)、不穩定心絞痛(unstable angina, UA)

n   心肌梗塞(MI)：急性心肌損傷(acute myocardial injury) + 心肌酵素的上下變動且至少一個數值> 99th percent upper reference limit (URL) + 臨床證據顯示急性心肌缺血，至少包含以下其中一項：

u  心肌梗塞之症狀

u  心電圖(ECG)新的缺血性變化

u  出現病理性Q波

u  具有顯示新的心肌停止或異常運動區域的影像證據，並且此區域與缺血病因相符

u  確認冠狀動脈血栓

n   ST上升型心肌梗塞(STEMI)：具有典型的心肌酵素上升或下降，且至少一個數值> 99th percent upper reference limit (URL)，加上ST段上升或新左束支阻斷(left bundle branch block, LBBB)

u  ST段上升之定義(無左心室肥大、左束支阻斷LBBB)

連續兩個導極(lead)有明確ST段上升，一般導極J-point上升≥0.1 mV(一格)，V2、V3的規定如下：小於40歲男性≥0.25 mV、40歲以上男性≥0.2 mV(兩格)、女性≥0.15 mV；V3R、V4R的規定如下：小於30歲男性上升≥0.1 mV(一格)、其餘上升>0.05 mV(半格)

J-point的位置在QRS和T之間的交界處，找到J-point的方法如下圖，有些時候J-point並不明顯，可以利用同一張心電圖拉線去尋找，較為方便。

u  Sgarbossa criteria

用於判斷已有左束支阻斷(LBBB)之病人，判斷是否有ST段上升，≥3具有高特異度(98%)、低敏感度(20-36%)，也就是，如果符合，高機率有ST段上升，但不符合不代表沒有，若使用modified Sgarbossa criteria，就不需要記分，只要發現就要高度懷疑。

項目	分數
與QRS同方向之ST段上升≥0.1 mV(一格)	5
在V1-V3中，任一導極ST段下降≥0.1 mV(一格)	3
與QRS不同方向之ST段上升≥0.5 mV(五格) 若ST上升量/S振幅≥0.25，會有更高的準確度，使用此法則不須記分。	2

u  心室起博(ventricular pacing)

常出現左束支阻斷(LBBB)的心電圖特徵，判斷標準為與QRS不同方向之ST段上升≥0.5 mV(五格)、與QRS同方向之ST段上升≥0.1 mV(一格)、在V1-V3中，任一導極ST段下降≥0.1 mV(一格)，基本上和Sgarbossa criteria一模一樣

n   非ST上升型急性冠心症(non-ST elevation acute coronary syndrome, NSTACS)：包含非ST上升型心肌梗塞 (NSTEMI)、不穩定心絞痛(UA)，可能之心電圖(ECG)變化如下：

u  ST段下降

出現在同組群兩個導程上之水平或往下之ST下降≥0.05 mV(半格)(此定義根據uptodate，和下圖的高度有些不同)

如何幫助判斷ST段下降呢?可以選在R波後面一格當作S波的結束點(黑線所指)，之後觀察之後的1.5格有什麼變化(藍線所指)，以此判斷，以下分享網路上的圖

u  T波變化

出現在同組群兩個導程上之T波倒置≥0.1 mV(一格)，及突出的R波或R/S比>1

u  病理性Q波

l   第一份心電圖並沒以明確Q波，但後來出現了

l   V2–V3的Q波≥0.02秒，或V2及V3出現QS波，或在I, II, aVL, aVF之Q波≥0.03秒，深度≥0.01mV

l   Q波出現在V4-V6之同組群任何兩個導程(I, aVL, V6或V4–V6或II, III, aVF)

n   非ST上升型心肌梗塞 (NSTEMI)：具有典型的心肌酵素上升或下降，且至少一個數值> 99th percent upper reference limit (URL)，第一時間與不穩定心絞痛(UA)難以區分

n   不穩定心絞痛(UA)：有急性冠心症(ACS)的症狀，但沒有心肌酵素變化，心電圖(ECG)上缺血性的變化則可有可無

l   Joint Task Force definitions

n   第一型：急性栓性冠狀動脈疾病(acute atherothrombotic coronary artery disease)導致之心肌梗塞(MI)，通常和脈粥狀硬化塊(atherosclerotic plaque)的破裂有關

n   第二型：與氧氣供需失調有關，可能與血管痙攣(vasospasm)、氧氣需求上升、冠狀動脈剝離(coronary dissection)有關，較常見於老人或女性

n   第三型：病人具有典型心肌梗塞(MI)之表徵，包含症狀及心電圖(ECG)，但在死亡前並沒有血液檢體可證明此診斷

n   第四型a型：與經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)相關之心肌梗塞(MI)

n   第四型b型：支架血栓(stent/scaffold thrombosis)相關之心肌梗塞(MI)

n   第五型：冠狀動脈繞道手術(coronary artery bypass graft, CAGB)之心肌梗塞(MI)

l   心絞痛之定義

n   一定是心絞痛：

會因為運動惡化之胸骨下不適，在肩膀、下頷、手臂內側具有輻射痛，且症狀在休息或服用nitroglycerin後10分鐘之內緩解。

Substernal discomfort precipitated by exertion, with a typical radiation to the shoulder, jaw or inner aspect of the arm relieved by rest or nitroglycerin in less than 10 minutes.

n   可能是心絞痛：

具有心絞痛大多數之特徵，但並非完全典型

n   可能不是心絞痛：

症狀整體而言不典型，並不符合心絞痛之特徵

n   一定不是心絞痛

與運動無關之胸部疼痛，很明確與心臟無關且無法用nitroglycerin緩解

l   資料來源:

n   Uptodate：Diagnosis of acute myocardial infarction

n   Uptodate：Electrocardiographic diagnosis of myocardial infarction in the presence of bundle branch block or a paced rhythm

n   心肌梗塞之重新定義與臨床分類，內科學誌 2013：24：1-11

n   Sgarbossa, E. B., Pinski, S. L., Barbagelata, A., Underwood, D. A., Gates, K. B., Topol, E. J., ... & Wagner, G. S. (1996). Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. New England Journal of Medicine, 334(8), 481-487.

n   警鐘想起(三)：左支傳導阻滯的謬思，台灣急診醫學通訊第一卷第六期

n   https://litfl.com/j-point-ecg-library/

n   https://www.unm.edu/~lkravitz/EKG/stdepression.html