2021慢性心臟衰竭的簡介及診斷 Introduction and Diagnosis of Chronic Heart Failure of ESC Guideline in 2021

2021慢性心臟衰竭的簡介及診斷  Introduction and Diagnosis of Chronic Heart Failure of ESC Guideline in 2021

l   定義：一個由心臟症狀(例如：呼吸困難、腳踝水腫)、徵象(例如：周邊水腫、內頸靜脈壓上升)組成的臨床之症候群，其原因可能為心臟之結構或功能異常，並導致心內壓上升或休息、運動時心輸出量不足

l   分類及定義

種類	Heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF)	Heart failure with mildly reduced ejection fraction (HFmrEF)	Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF)
要件	症狀±徵象	症狀±徵象	症狀±徵象
	LVEF ≤ 40%	LVEF 41-49%	LVEF ≥ 50%
			客觀證據指出心臟之結構或功能異常，此異常與左心室舒張功能異常或LV filling pressure上升相符，可包含natriuretic peptides上升

*** natriuresis \ˌnā-trē-yu̇-ˈrē-səs\ re念作ree，natriuretic \ˌnā-​trē-​yu̇-​ˈre-​tik\，重音在re

n   右心室功能不全

心臟衰竭也可以是因為右心室功能出現異常導致，最主要的病因為左心室功能不全導致的肺高壓(LV dysfunction-induced pulmonary hypertension)，其他原因包含MI、arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC)和瓣膜疾病，診斷是使用echocardiograph量測fractional area change (FAC)、tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE)和doppler tissue imaging-derived systolic S0 velocity of the tricuspid annulus，處置方法請見此篇文章：「Right heart dysfunction and failure in heart failure with preserved ejection fraction: mechanisms and management」

 

l   症狀嚴重度New York Heart Association (NYHA) functional classification

等級	症狀
Class I	身體活動並無限制，一般活動不會造成喘、虛弱、心悸
Class II	身體活動稍有限制，休息時無不適，但一般活動會造成喘、虛弱、心悸等不適
Class III	身體活動有明顯限制，休息時無不適，強度比一般活動低的行為就會造成喘、虛弱、心悸等不適
Class IV	休息時就有症狀，活動時加劇，

 

l   病因

在西方或開發中國家，病因以冠狀動脈疾病(CAD)及高血壓(HTN)為最主要原因，其他原因如下：

n   瓣膜疾病

n   心律不整

n   cardiomyopathies (CMPs)

n   代謝性問題(包含自體免疫疾病、thiamine, vitamin B1 and selenium deficiencies、內分泌疾病)

n   感染(例如：Viral myocarditis、Chagas disease、HIV、Lyme disease)

n   藥物(例如：trastuzumab、VEGF inhibitors、immune checkpoint inhibitors)

n   瀰漫性疾病(例如：amyloid、sarcoidosis、neoplastic)

n   storage disorders、endomyocardial disease、心包膜疾病、神經肌肉疾病、先天心臟疾病

 

l   死亡率、住院率

2000-2010年，診斷後的1-year and 5-year mortality rates分別為20%及53%。

HFpEF生存率較HFrEF好。

住院率女性 > 男性，若同時有糖尿病則增加1.5倍的住院率，AF、BMI過高、HbA1c過高、eGFR下降等等因素也會增加住院率。

 

l   慢性心臟病的診斷

症狀±徵象及心臟功能失常的客觀證據

n   危險因子：心肌梗塞(MI)、高血壓(HTN)、冠狀動脈疾病(CAD)、糖尿病(DM)、酒精濫用、慢性腎病(CKD)、心毒性化療、有CMP或猝死之家族史

n   症狀及徵象

u   常見症狀：喘、端坐呼吸(orthopnea)、陣發性夜間呼吸困難(paroxysmal nocturnal dyspnea, PND)、運動能力下降、虛弱、腳踝水腫

u   常見徵象：elevated jugular venous pressure、hepatojugular reflux、第三心音(gallop rhythm)、最大心搏點外移

u   少見症狀：夜間咳嗽、wheezing、食慾下降、confusion、心悸、頭暈、syncope、bendopnea(向前傾時呼吸喘)

u   少見徵象：體重上升(>2 kg/week)、體重下降、周邊水腫、pleural effusion、tachypnea、tachycardia、Cheyne-Stokes respiration、hepatomegaly、腹水、四肢冰冷、寡尿、narrow pulse pressure

*** orthopnea [awr-thop-nee-uh]，重音在thop

n   12導程心電圖 (IC)

可能的異常有AF、Q波、左心室肥大(LVH)、widened QRS complex

n   利鈉肽natriuretic peptide (NP) (IB)

B-type natriuretic peptide (BNP) <35 pg/mL, N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) <125 pg/mL, or mid-regional pro-atrial natriuretic peptide (MR-proANP) <40 pmol/L較不像是HF

***在非急性的情況下，以上正常值之NPV為94-98%

***除了HF之外，有其他原因也可以導致NP上升，分成心因性及非心因性

心因性：HF, ACS, pulmonary embolism, myocarditis, LVH, CMPs, valvular diseases, tachyarrhythmias, heart contusion, cardioversion, ICD shock, surgery, pulmonary HTN

非心因性：advanced age, ischemia stroke, SAH, renal dysfunction, liver cirrhosis w/ ascites, paraneoplastic syndrome, COPD, severe burns, severe infection, anemia, thyrotoxicosis, diabetic ketosis

 

n   心臟超音波 (IC)

確認房室大小、regional wall motion abnormalities、右心室功能、肺高壓、瓣膜功能、舒張功能

n   胸部X光 (IC)

排除其他造成喘的診斷，或提供HF的證據，例如pulmonary congestion或cardiomegaly

n   抽血，包含complete blood count (CBC)、electrolytes、serum urea, creatinine, 肝臟及甲狀腺功能、空腹血糖、HbA1c、lipids、iron (IC)

l   病因調查

exercise or pharmacological stress echocardiography可用於鑑別診斷病因

n   非侵入性檢查

u   non-invasive stress imaging (CMR, stress echocardiography, SPECT, PET)可以用於判斷心肌缺血並看病人是否適合做revascularization (IIb B)

u   exercise testing用以找出可逆轉之心肌缺血及喘可能之成因 (IIb C)

u   若有CAD之低~中度可能性或non-invasive stress tests之結果模稜兩可，建議執行computed tomography coronary angiography (CTCA)以排除冠狀動脈阻塞 (IIa C)

*** single-photon emission CT (SPECT)可用於判斷心肌缺血情況

n   cardiopulmonary exercise testing

u   此檢查為評估心臟移植或mechanical circulatory support (MCS)之一部分 (IC)

u   此檢查可以用以最佳化體能訓練 (IIa C)

u   此檢查用以尋找難以解釋的喘或運動能力下降 (IIa C)

n   cardiac magnetic resonance (CMR) imaging

u   當echocardiogram影像不清楚，可用以評估心臟結構及功能 (IC)

u   若懷疑infiltrative disease, Fabry disease, inflammatory disease (myocarditis), LV non-compaction, amyloid, sarcoidosis, iron overload/haemochromatosis等等情況，做CMR檢查 (IC)

u   擴張性心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)應該考慮用CMR w/ late gadolinium enhancement (LGE)來區分是否為缺血性心肌傷害 (IIa C)

*** CMR w/ LGE的T1 mapping和extracellular volume可以辨識myocardial fibrosis/scar，用以區分ischemic heart disease (IHD)(subendocardial)和DCM(mid-wall scar)

n   invasive coronary angiography

u   儘管使用藥物治療，依然有心絞痛，建議執行 (IB)

u   若HFrEF的病人有CAD之中~高度可能性(例如non-invasive stress tests顯示有缺血)，建議執行 (IIb B)

n   right heart catheterization

u   此檢查應作為心臟移植或MCS的評估 (IC)

u   constrictive pericarditis, restrictive cardiomyopathy, congenital heart disease, and high output states等情況應執行此檢查 (IIa C)

u   若有可能之肺高壓，應在處理瓣膜/結構性心臟疾病前執行此檢查以確認是否有復原之可能性 (IIa C)

u   在HFrEF的病人身上執行以確認診斷 (IIb C)

n   endomyocardial biopsy

u   即使使用正規治療，依然急速惡化之HF需考慮執行 (IIa C)

***整理，若要執行心臟移植，應該要進行cardiopulmonary exercise testing (IC)、right heart catheterization (IC)

 

 

以上內容參考自2021 ECS guidelines for the dx & Rx of acute & chronic HF

 

補充資料

l   Angiography和catheterization之差異

cardiac catheterization為取得心臟更多資訊之手術，而angiogram是在顯影劑注入後用X光記錄心臟之影像。

l   證據等級

n   Class I：建議執行或為指引症

n   Class IIa：應該考慮執行

n   Class IIb：可以考慮執行

n   Class III：不建議

n   Level of evidence A：數據來自多個RCT或meta-analyses

n   Level of evidence B：數據來自單個RCT或大型非RCT研究

n   Level of evidence C：專家共識或小型回朔性研究