跳到主要內容

不正常的呼吸音 Abnormal Respiratory Sound

不正常的呼吸音 Abnormal Respiratory Sound

l   Musical Sounds

n   Stridor

u   特色: 高頻、規律的聲音，頻率約>500 Hz，主要出現於吸氣(inspiration)時，吸氣聲音>吐氣，脖子聲音>胸部，不需要聽診器(stethoscope, [ˈstɛθəˌskop])即可聽到，雖然主要是吸氣時聽到，但有時候可以在吐氣時聽到，或是呼吸就會聽到。

u   成因: 由紊流穿過上呼吸道狹窄的部份時產生

u   鑑別診斷: 出現於吸氣階段主要與extrathoracic lesions 有關(e.g., laryngomalacia, vocal cord lesion, lesion after extubation)；吐氣階段主要與intrathoracic lesions有關(e.g., tracheomalacia, bronchomalacia, extrinsic compression)；都聽到與fixed lesions有關 (e.g., croup, paralysis of both vocal cords, laryngeal mass or web)

u   Youtube參考: https://www.youtube.com/watch?v=JSdEK79J4dw

*** uptodate部分文章提到wheeze由呼吸道的任一部份狹窄導致，包含鼻孔(nare)及咽(pharynx)，因此包含stridor。

但另一篇又提到wheeze通常在吐氣(expiration)，可在呼吸道任何一處產生，stridor通常在吸氣(inspiration)，並且在前頸部達到最大聲，有些時候stridor被認為屬於wheeze的一部分，因為這兩個聲音有部分的頻率是相同的。

這點與NEJM此篇文章分開討論略有不同，因此uptodate寫到vocal cord dysfunction syndrome會導致wheeze。

請參考:

Asthma in adolescents and adults: Evaluation and diagnosis: Wheeze: https://reurl.cc/lR68Yj

Evaluation of wheezing illnesses other than asthma in adults: WHEEZE AND STRIDOR: https://reurl.cc/vqNrLN

n   Wheeze

u   特色: 時間長> 100 msec (特別長)，頻率100-1000 Hz，有時候諧音可以> 1000 Hz，主要出現於吐氣 (expiration)時，但也可以出現在吸氣，或吸吐氣皆有

u   成因: 於2nd - 7th generations of the airway tree產生，因機械力使氣體、氣道達到相互共振(coupled oscillation)

u   鑑別診斷: 整個肺都有的病因包含氣喘、慢性阻塞性肺病；部分肺部才有的病因包含異物阻塞、mucous plug、腫瘤

*** wheeze必然與呼吸道狹窄有關，但呼吸道狹窄不必然有wheeze，過度狹窄的呼吸道反而可能無法產生wheeze，由於同時聽不到正常的呼吸音及wheeze，因而產生”silent lung”的情況

***決定wheeze頻率的不是呼吸道直徑，而是thickness of the airway wall, bending stiffness, and longitudinal tension

u   Youtube參考: https://www.youtube.com/watch?v=T4qNgi4Vrvo

n   Rhonchus [ˈrɑŋkəs] (複數 rhonchi)

u   特色: 聲音類似於打呼，時間長> 80 msec，頻率150 Hz，任何呼吸階段皆可聽到

u   成因: 可能與wheeze的成因相同，但在咳嗽後會rhonchus會消失，因此與分泌物有關係

*** 本文章認為rhonchus是wheeze的一種變體，有些專家可能不用rhonchus這個字，只分成high-pitched or low-pitched wheezes

u   Youtube參考: https://www.youtube.com/watch?v=nokZ5sNt3fA

l   Nonmusical Sounds

n   Fine Crackles (Velcro rales)

u   特色: 短約5 msec、爆炸音，與撕開魔鬼氈(velcro, [ˈvɛlkro])的聲音類似，頻率650 Hz，主要出現於吸氣中後期 (mid-to-late inspiration)，只會出現在特定位置，不會在嘴巴聽到此聲音，不因為咳嗽改變位置，但會因為姿勢而改變位置

u   成因: 上次吐氣使部分小呼吸道因表面立(surface force)關閉，在此次吸氣期間瞬間打開；大多數情況與分泌物無關(除了垂死moribund pts或分泌物極多的病人)

u   鑑別診斷: idiopathic pulmonary fibrosis, asbestosis, nonspecific interstitial pneumonitis, interstitial fibrosis associated with connective-tissue disorders

*** sarcoidosis反而幾乎沒有fine crackles，可能因為其主要影響central lung zones

*** idiopathic pulmonary fibrosis和asbestosis的fine crackles出現早於肺部X光之變化，但並不用於診斷

*** 健康的人也可能聽到，但在深呼吸幾次後應該會消失

*** 若在老人家的雙側肺持續聽到crackles，應該考慮檢查是否有interstitial lung disease

u   Youtube參考: https://www.youtube.com/watch?v=LHqqvrm2j6g

n   Coarse Crackles

u   特色: 短約15 msec、爆炸音，頻率350 Hz，主要出現於吸氣早期 (early inspiration)到整個吐氣期(expiration)，有可能整個肺都聽得到此聲，會在嘴巴聽到此聲音，會因為咳嗽改變位置，但不會因為姿勢而改變位置

u   成因: 空氣團穿越呼吸道，造成有時打開有時關閉的情況；大多數情況與分泌物無關(除了垂死或分泌物極多的病人)

u   鑑別診斷: obstructive lung disease，包含COPD, bronchiectasis, and asthma, usually in association with wheezes，也可以在pneumonia及congestive heart failure的病人身上聽到

u   Youtube參考: https://www.youtube.com/watch?v=aSor2XBc9K8&t=4s

*** pneumonia的crackles根據疾病階段會有不同，早期會聽到mid-inspiratory crackles，恢復期則是shorter and end-inspiratory crackles

*** 健康的人也可能聽到，但在深呼吸幾次後應該會消失

n   Pleural Friction Rub

u   特色: 約> 15 msec、爆炸音，頻率< 350 Hz，吸氣吐氣皆有，比起上肺，在底部及腋下會聲音會特別明顯，

u   成因: 因為visceral pleura變得粗糙，因而在與parietal pleura摩擦時產生聲音

u   鑑別診斷: 發炎性疾病 (e.g., pleuritis) 或惡性肋膜疾病 (e.g., mesothelioma)

crackles，恢復期則是shorter and end-inspiratory crackles

u   Youtube參考: https://www.youtube.com/watch?v=xxVvxdoAUPk

*** 和crackles的差異在於聲音時間較長且較為低沉

n   Squawk [skwɔk] (short wheeze or [skwik])

u   特色: < 200 msec，頻率200-300 Hz ，在吸氣中期到末期聽到

u   成因: 不明，有一個理論認為是塌陷的周邊呼吸道在吸氣時產生共振

u   鑑別診斷: interstitial diseases, especially hypersensitivity pneumonitis, bronchiectasis, and pneumonia

u   Youtube參考: https://www.youtube.com/watch?v=Y74Ii03tdio

*** 若出現squawk，但是病人並沒有interstitial diseases，要優先考慮pneumonia

 

Bohadana, A., Izbicki, G., & Kraman, S. S. (2014). Fundamentals of lung auscultation. New England Journal of Medicine, 370(8), 744-751.

留言

張貼留言

這個網誌中的熱門文章

低鈉血症 hyponatremia

低鈉血症 hyponatremia   /ˌhaɪponəˈtrimiə/ 重點要用水去思考 !!!!!!!!!!!!! 低鈉血症 hyponatremia   血鈉 <135 mEq/L 高滲透壓 hypertonic 等滲透壓 isotonic 285-295 mOsm/kg https://www.mdcalc.com/serum-osmolality-osmolarity 低滲透壓 hypotonic 有過多其他溶質時，例如葡萄糖。 高糖血症 (hyperglycemia) 時，血糖在 >100mg/dL 的前提下，每增加 100mg/dL 會導致血鈉下降 2.4mEq/L 。 https://www.mdcalc.com/sodium-correction-hyperglycemia 因為 高脂血症 (hyperlipidemia) 和 高蛋白血症 (hyperproteinemia) 產生的假性低鈉血症 (pseudohyponatremia) 。 l    三酸甘油脂 (triglyceride) 每增加 886 mg/dL 就會減少血鈉約 1 mEq/L ，其原因在血漿中水的比例將會因為三酸甘油脂降低，也就是同樣體積的血將會有較少的水，因此鈉也自然比較少 [1] 。 l    在 膽道阻塞或膽汁鬱積 (cholestasis, /ˌkoʊləˈsteɪsɪs /) 的時候，血液會有大量的脂蛋白 X (lipoprotein-X) 、膽固醇 (cholesterol, /kəˈlɛstəˌroʊl) ，一般來說血漿由 93% 水及 7% 蛋白質組成，當蛋白質的量增加，同體積的血漿中含水量下降，鈉的含量就跟著下降，導致低鈉血症 [2] [3] ，而脂蛋白 X 只會在沒有酯化的膽固醇和磷酯質回流至血液循環中才會產生，因此家族性高膽固醇血症 (homozygous familial hypercholesterolemia) 就不會有這樣的問題。 l    多發性骨...
張貼留言
閱讀完整內容

靜脈留置針置入術 intravenous catheter insertion (OSCE攻略)

靜脈留置針置入術 intravenous catheter insertion (OSCE 攻略 ) 簡單步驟 ： 事前準備→物品準備→選血管→綁止血帶→消毒→入針→接點滴→整理 l    注意 ： 1.          進門就是自我介紹、確認身分、洗手 2.          要做檢查就是洗手、拉門簾、請護理師 l    執行步驟 事前準備 1 自我介紹、確認病人身分、洗手 2 解釋目的及步驟 3 確認指引症及禁忌症 l    指引症 n    靜脈藥物注射 n    輸液 l    禁忌症 n    乳癌經過手術治療 n    區域性感染 n    動靜脈廔管 4 同理心 ( 可能疼痛請忍耐及配合 ) 物品準備 5 準備物品如下 ： l    酒精棉片 (alcohol pad) l    止血帶 (tourniquet, /ˈtʊrnɪkɪt/ 或 / ˈtʊənɪkeɪ/) l    靜脈留置針 intravenous catheter n    22G 適合輸血以外的常規輸液，顏色為藍色 n    大量出血患者選用 16~18G( 灰色、白色、綠色 ) n    G 前面的數字越小 → 軟管內徑越粗 l    T 型毗連管 (T-connect) l    靜脈注射套組 (intravenous set, IV set) 與點滴 l    人工薄膜 (tegaderm) l ...
張貼留言
閱讀完整內容

抗生素的劑量調整

抗生素的劑量調整 抗生素殺菌的劑量策略(dosing strategy)分成兩種:時間依賴(time-dependent)及濃度依賴(concentration-dependent) 時間依賴(time-dependent): 殺菌能力和時間相關，因為其殺菌能力會在2~4倍最小抑菌濃度(minimum inhibitory concentration, MIC)的時候達到顛峰，之後不會因為濃度提高而增加殺菌能力，因此透過增常高於2~4倍最小抑菌濃度(MIC)的時間來加強殺菌力，希望血漿濃度超過最小抑菌濃度(MIC)的時間>40-50%/天。 包含藥物的種類有: β-lactams:例如penicillins, cephalosporins Glycopeptide:例如vancomycin, teicoplanin carbapenem:例如imipenem, meropenem 抗黴菌藥物: fluconazole 其他: aztreonam, clindamycin, macrolides, streptogramins, linezolid 在調整此種藥物的濃度的時後， 應該減少每次給予的劑量並維持相同的給要頻率 。 例如: imipenem 假設希望使用劑量為IV 500 mg Q6H，但必須根據腎功能調整劑量時，請看以下內容: CrCl ≥90 mL/minute: 500 mg Q6H CrCl ≥60 to <90 mL/minute: 400 mg Q6H CrCl ≥30 to <60 mL/minute: 300 mg Q6H CrCl ≥15 to <30 mL/minute: 200 mg Q6H 也就是此類藥物在調整劑量的時後，盡量維持給要頻率，在imipenem的例子中就是保持Q6H，但減少每次給要的量，這樣來確保大於最小抑菌濃度(MIC)的時間。 濃度依賴(concentration-dependent): 殺菌能力和藥物在血漿中得濃度程正相關，因此透過增加寫中最高濃度來加強殺菌能力，在達到最高濃度後，就算是濃度掉到最小一菌濃度下(MIC)，也會因為後抗生素效應(postantibiotic effect, PAE)繼續有殺菌的功能，一般會希望達到...
張貼留言
閱讀完整內容