急性心臟衰竭的治療 Management of Acute Heart Failure

急性心臟衰竭的治療 Management of Acute Heart Failure

 

l   盡快監測病人生命徵象，包含血氧機、血壓、呼吸速率、持續心電圖監測儀，同時必須監測病人尿量，但不需要常規置入尿管

l   確認需要緊急處理之病因 CHAMP!

n   acute Coronary syndrome: 兩者合併發生時，NSTEMI也必須採用侵入性作為並進行revascularization，不論ECG或心肌酵素是否有相應的發現。

n   Hypertensive emergency: 會導致急性肺水腫，需要積極降低血壓，在數小時內使用vasodilator和loop diuretics將血壓降低25%。

n   rapid Arrhythmias or severe bradycardia/conduction disturbance: 急性的處置如下：若atrial fibrillation被認為是造成HF的主因，加上病人血液動力學不穩定時，進行electrical cardioversion (IC)；若病人NYHA IV，可以在既有治療上加上i.v. bolus of amiodarone，若沒有使用過digoxin，可以使用i.v. bolus of digoxin (IIa)；若病人NYHA I-III，可以使用PO beta-blocker控制心室心律 (IA)，若無效或病人不法承受，則使用digoxin (IIa)。

*** amiodarone具有hepatotoxicity，會對甲狀腺、眼睛(epithelial keratopathy)、皮膚(skin photosensitivity)產生影響。  [ˌæmiˈoʊdəroʊn]

*** digoxin-free之病人使用boluses of 0.25–0.5 mg i.v. digoxin，若腎功能中重度不佳用0.0625–0.125 mg，可以根據血中濃度做調整。

n   acute Mechanical cause underlying AHF: 可能與ACS有關，例如free wall rupture, ventricular septal defect, acute mitral regurgitation，或是胸部創傷、心臟相關手術、心內膜炎、主動脈剝離、心臟腫瘤，需要使用echocardiogram做檢查，同時需要機器支持循環。

n   acute Pulmonary embolism: 若導致休克、血液動力學不穩定，thrombolysis, catheter-based approach or surgical embolectomy都要考慮。

 

l   住院或加護病房之條件

n   持續喘、血液動力學不穩定、反覆心律不整、ACS相關AHF，需要入住加護病房(ICU or CCU)，要件如下(符合其中一項即建議入住加護病房):

u   需要插管

u   Hypoperfusion的症狀、徵像

u   血氧<90%

u   使用呼吸輔助肌且呼吸次數 >25/min

u   心律 <40或>130 bpm，且SBP <90 mmHg

n   大多數病人都需要住院治療，只有極少病人在急診使用少量diuretics並微調口服用藥就有明顯改善後出院。

 

l   早期處置

n   監測血氧(IC)，若SpO₂ <90%或PaO₂ <60 mmHg (8.0 kPa)，給予氧氣(IC)

n   若急性肺水腫或COPD Hx，抽VBG以監測pH、CO2及lactate；若有休克，抽ABG (IIa)

n   在呼吸速率 >25/min、SpO2 <90%、呼吸窘迫的病人，盡快使用NiPPV (BiPAP) (與PaCO₂無關!)，可有效降低血壓，因此低血壓病患要謹慎使用，並時時監控血壓 (IIa)

n   呼吸衰竭導致PaO₂ <60 mmHg (8.0 kPa)、PaCO₂ >50 mmHg (6.65 kPa)、acidosis (pH <7.35)，無法使用非侵入性治療矯正，即刻插管 (IC)

 

l   藥物處置

	Congestion (-) 5% AHF pts	Congestion (+) 95% AHF pt
Hypoperfusion (-)	Warm-Dry 有充足的代償! 調整口服用藥即可	Warm-Wet 血壓通常升高或正常 Vascular type: 主要用高血壓表現，使用vasodilator & diuretics Cardiac type: 主要用congestion表現，使用vasodilator & diuretics，若利尿劑反應不佳，使用ultrafiltration
Hypoperfusion (+)	Cold-Dry Hypoperfused, Hypovolemic! 考慮fluid challenge! 若依然灌流不足，使用inotropic [ˌinəˈtropɪk] agent!	Cold-Wet 若收縮壓>90 mmHg，使用vasodilator & diuretics，效果不佳則加上inotropic agent 若收縮壓<90 mmHg，使用inotropic agent；效果不佳使用vasopressor；當灌流改善，則加上diuretic；藥物效果不佳則使用mechanical circulatory support

 

n   利尿劑

u   使用i.v. loop diuretics在fluid overload的病人身上並常規監控症狀、尿量、腎功能、離子 (IC)

u   對diuretic-free的病人，使用20-40 mg i.v. furosemide，若已經在使用，使用劑量應大於原本劑量 (IB)

u   The DOSE study: 以腎功能暫時性惡化為代價，使用2.5倍之原口服劑量furosemide可以有效緩解喘、降低體重

u   若loop diuretics效果不佳，合併使用thiazide-type diuretic或spironolactone (IIb)

n   Vasodilator，可能會增加stroke volume (因降低afterload)

u   只要SBP >90 mmHg，AHF病人就要考慮使用i.v. vasodilators (IIa)；高血壓則須考慮將i.v. vasodilators視為第一線治療 (IIa)

u   Nitroglycerine: 起始劑量10–20 μg/min、最大劑量200 μg/min，副作用為低血壓及頭痛，參考pump泡法: 5 amp (total 25 mg in 50 ml) + 200 ml D5W, total 250 ml, run 3 ml/hr (5 μg/min)

n   強心劑inotropic agents，包含dobutamine, dopamine, levosimendan, phosphodiesterase III (PDE III) inhibitors

u   SBP <90 mmHg或hypoperfusion的病人，考慮使用inotropic agents (IIb)

u   如果認為beta-blocker造成低血壓，levosimendan (simdax), phosphodiesterase III (PDE III) inhibitors可以考慮使用 (IIb)

*** levosimendan (simdax)使用完需要監控病人2-5天，腎功能不好的病人有產生VT/VF的風險，同時不適合用於SBP <85 mmHg或cariogenic shock的病人，因為有vasodilator之效果

*** inotropic agents需要持續ECG監控，因可能導致tachycardia, arrhythmias, myocardial ischemia

***inotropic agents不建議用在hypovolemia或有其他可矯正而未矯正原因之病人

*** dopamine: 3–5 μg/kg/min, inotropic (beta+)；>5 μg/kg/min, inotropic (beta+), vasopressor (alpha+)；參考pump泡法: dopamine 600 mg in 200 ml D5W, start from 5 μg/kg/min (0.1 ml/kg/hr)

n   Vasopressor

u   不論inotropic agent，在cardiogenic shock的病人身上可以考慮使用vasopressor (偏好使用norepinephrine) (IIb)

u   要監控ECG和血壓 (IC)，甚至考慮用a-line監控(IIb)

***有研究指出norepinephrine比起dopamine有較少的副作用及較低的死亡率

***epinephrine僅用於急救( i.v. bolus of 1 mg epinephrine Q3-5 min)和有充足的cardiac filling pressures卻持續低血壓的病人(0.05–0.5 μg/kg/min) 

n   Thrombo-embolism prophylaxis

u   沒有使用抗凝血劑且沒有contraindication的病人可以使用，可以使用LMWH來降低DVT及pulmonary embolism的風險 (IB)

***目前筆者及同事在臨床上沒有看過

n   其他藥物

u   有Afib RVR的病人，digoxin和beta-blocker應考慮被當作一線治療( IIa)，也可以考慮使用amiodarone (IIb)

u   鴉片類藥物可謹慎使用來減緩喘、焦慮，但可能導致hypopnea和噁心 (IIb)

l   機器處置

n   難治型congestion可以用ultrafiltration來治療 (IIb)

n   難治型fluid overload和急性腎損傷(AKI)的病人考慮用腎臟替代療法(renal replacement therapy) (IIa)

 

l   是否持續慢性心臟衰竭之藥物治療

n   對於慢性心臟衰竭惡化，若沒有禁忌症(例如: bradycardia, hyperkalemia, 急性腎損傷)或血液動力學不穩定的情況，要盡力維持原有治療 (IC)

n   對於新發心臟衰竭，在穩定病人之血液動力學後，應盡速使用慢性心臟衰竭之藥物 (IC)

*** 除了心因性休克，beta-blocker可安全的繼續使用，若停用反而造成住院死亡率、再住院率、短期死望率上升

 

l   監控項目

n   非侵入性的心跳、rhythm、呼吸速率、血氧、血壓監控 (IC)

n   每天監控體重 (IC)

n   監控心衰竭相關症狀及徵象(喘、pulmonary rales、周邊水腫、體重)以評判體液量 (IC)

n   在i.v.治療治療期間或RAAS antagonists剛開始使用時，頻繁監控腎功能(BUN, creatinine)、離子(鈉、鉀離子)，時常為每日監控 (IC)

n   若治療後依然低血壓、症狀持續，考慮用動脈導管(intra-arterial line)監測 (IIa)

n   難治並持續有低血壓、hypoperfusion症狀之病患可以考慮用pulmonary artery catheter (IIb)

 

l   出院要件

n   當血液動力學穩定、euvolemic、使用慢性用藥至少24小時之後

n   病人了解如何自我照護

n   最好1周內能到家庭醫師回診

n   最好2周內能到心臟科回診

資料來源: 2016 ESC guideline